Traitement précoce en orthodontie
Sam_Ortho

 

 

1- Introduction

1-1 Qu'est ce que l'orthodontie.
1-2 Les grandes orientations en ODF.
1-3 Les âges d'intervention.

2- Un zeste d'anatomie

2-1 Les os.
2-2 Les groupes musculaires.
2-3 Les autres structures.

3- Principales fonctions

3-1 Les équilibres
3-2 Respiration.
3-3 Déglutition.
3-4 Mastication.
3-5 Phonation.
3-6 Notion de verrouillage.

4- Les traitements précoces

4-1 Principes et objectifs
4-2 Dispositifs de base
4-3 Les appareillages fonctionnels
4-4 Avantages et inconvénients des traitements précoces.

5- Conclusion.

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1 INTRODUCTION.

1-1 Qu'est-ce qu l'orthodontie ?

On appelle improprement " orthodontie " ( remettre les dents en bonne position), ce qui est en fait " l'orthopédie dento faciale ", ou ODF, ( traitement des malformations congénitales ou acquises des os, des dents et de la face). C'est la seule spécialité actuellement reconnue en Chirurgie Dentaire.

Il faut savoir que tout Chirurgien-dentiste diplômé est juridiquement et professionnellement compétent pour pratiquer l'ODF. Mais seuls les praticiens ayant suivi la formation universitaire en ODF, qui dure 4 ans après le doctorat, soit Bac + 10, sont habilités à apposer sur leur plaque et sur leurs ordonnances la mention " qualifié en ODF ". La mention ODF exclusif ne reflète que le mode d'exercice : seulement de l'ODF, pas de soins, pas de prothèse, pas de chirurgie, au sens large. Les Orthodontistes qualifiés n'ont pas le droit de pratiquer autre chose que l'ODF.

Je précise cela en préambule parce que j'ai pu me rendre compte que ces notions étaient mal connues du " grand public ".

1-2 Les grandes orientations en ODF.

Il existe deux grands courants en ODF. Le courant " fonctionnaliste " et le courant " mécaniste "

Les fonctionnalistes, courant Européen, et plus particulièrement Français, apparus à la fin du 19° siècle, considèrent que c'est un mauvais " fonctionnement " de la sphère oro-dentaire qui est à l'origine des malpositions des dents. Ils mettent rapidement au point des appareils, dits fonctionnels, parfois assez impressionnants par leur volume.

Les mécanistes, courant qui est né quelques années plus tard aux Etats Unis, raisonne à l'inverse, et pense qu'une remise en bon fonctionnement des dents, va recréer une fonction physiologique. On a besoin, pour cela de travailler en denture définitive et donc d'intervenir assez tard . A partir de 10-12 ans, environ. Ils ont mis au point les traitements " multibagues ", que l'on utilise encore actuellement, avec des évolutions dues aux progrès réalisés dans les types de matériaux utilisés. C'est ce type de formation qui a été privilégié au sein de l'enseignement universitaire en France. Mais une évolution est en train de se produire.

Au tout début des années 50, est né un courant qui avait pour but de " réconcilier " les deux courants. Il s'agit du courant " bio-progressif ". Il a été créé par des gens comme Ricketts et Gugino aux Etats Unis, et notamment par Duchateaux en France.

Le grand principe fondateur était de tenter de considérer le patient dans son ensemble. Autant d'un point de vue esthétique, que fonctionnel.

1-3 Les âges d'intervention.

En fonction de l'évolution dentaire, et de la croissance, on va déterminer 4 grandes périodes d'intervention.

- De 0 à 6 ans. Phase de prévention. On est en denture lactéale (dents de lait). Période de forte croissance, mise en place des fonctions. Maturation neuro-musculaire en cours, donc rééducation volontaire difficile, voire impossible.
- De 6 ans à 11 ans. Phase d'interception. On est en denture mixte, c'est à dire que coexistent des dents de lait, et des dents définitives. Période de croissance relativement plus lente. Rééducation volontaire plus aisée. Mais, elle nécessite impérativement l'entière coopération du patient ET de son entourage.
- De 12 ans à la fin de la croissance. En gros 16 ans pour les filles, 18 pour les garçons, mais c'est très variable en fonction des individus. On est en phase de compensation. Après le pic de croissance pubertaire, la croissance se ralentit progressivement. On est en denture définitive.
- Au delà. Toujours phase de compensation, mais absence de croissance, et fragilisation progressive des structures, due au vieillissement. Les mouvements dentaires sont plus lents et délicats à réaliser. C'est la période à laquelle auront lieu les éventuelles corrections chirurgicales dans les grandes dysmorphoses.

2- UN ZESTE D'ANATOMIE

Juste un peu d'anatomie, pour mettre en place les structures qui nous intéressent, sans vouloir être exhaustif, ni trop précis.

2-1 Les os.

- Les os de la base du crâne.
D'avant en arrière, et en position centrale : l'os frontal, l'ethmoïde, le sphénoïde, l'os occipital.
Latéralement, les pariétaux et les temporaux.

Il est important de noter que le frontal, l'ethmoïde, et le sphénoïde sont creusés de cavités pneumatiques, qui communiquent toutes entre elles et avec les fosses nasales.

- Les os de la face.
Le nez : épine nasale, et cornets, qui ont un rôle d'accélération du flux d'air par effet " turbine ". Ceci permet la ventilation des cavités pneumatiques.

Le maxillaire supérieur, creusé des sinus maxillaires, latéralement.

La mandibule. Os dense, en fer à cheval, qui s'articule latéralement sur les temporaux par la seule articulation paire de l'organisme, l'articulation temporo-mandibulaire ( ATM) Elle est caractérisée par une large liberté de mouvement (ouverture, propulsion, et diduction : mouvements en latéralité), des surfaces articulaires non concordantes, et donc interposition des ménisques, et surtout, par le fait que seules les structures musculaires permettent le positionnement relatif des surfaces articulaires.

2-2 Les groupes musculaires.

- La langue.
Constituée de 17 muscles qui s'insèrent sur l'os hyoïde, la mandibule, la voûte palatine, et les apophyses styloïdes. A noter, la participation des structures du pharynx.

- Les muscles abaisseurs.

Relativement peu puissants, mais qui ont des insertions basses, en relation, par l'intermédiaire, entre autre, de l'os hyoïde et du cricoïde, avec la musculature du cou.

- Les muscles masticateurs.

Muscles puissants. Les temporaux, les masséters, les ptérygoïdiens externes, et les ptérygoïdiens latéraux. Ils permettent la fonction masticatoire en permettant l'élévation de la mandibule, les mouvements de latéralité et la propulsion.

- Les peauciers.

Ils conditionnent la mimique, l'ouverture narinaire, et donc la perméabilité des voies aériennes, la tonicité des lèvres, et donc la pression qui s'exerce sur les dents.

2-3 Les autres structures.

Là encore, je ne parlerai que de ce qui intéresse le sujet.
- Le retour veineux.

Au niveau du drainage cérébral, la quasi totalité du système veineux est collectée par les sinus caverneux, disposés latéralement, le long du corps du sphénoïde. Ce qui est important dans cette configuration, ce sont les échanges thermiques. Le catabolisme du glucose, ressource énergétique principale du cerveau, est assez fortement exothermique. La proximité des cellules sphénoïdales assure une évacuation des calories.

- Amygdales et végétations adénoïdes.

Leur importance en tant que barrière immunitaire est bien connue. Cependant, une hyperplasie de ces structures provoque un rétrécissement important de la perméabilité des voies aériennes supérieures. Et par compensation, induit un type de respiration non physiologique.


3- LES PRINCIPALES FONCTIONS ET DYSFONCTIONS

3-1 Les équilibres.

La nature nous enseigne le culte de la paresse. En effet, un état d'équilibre stable est celui obtenu avec la dépense énergétique minimale. Les lois de l'entropie, pour les amateurs !

Ainsi, les dents, qui ne sont pas des petits cailloux plantés dans un os, mais des structures qui subissent des forces centrifuges (la langue, pour simplifier) et centripètes ( le tonus des muscles peauciers), vont se positionner de façon stable dans un " couloir " de neutralisation de ces différentes forces.

Cette notion est fondamentale pour la stabilité d'un traitement correctif en orthodontie. Si on ne respecte pas ce fait fonctionnel, un traitement échouera : c'est la récidive. Les causes, ou étiologies, provoqueront les mêmes effets, dès lors qu'elles continuent à s'exercer.

3-2 Respiration.

Jusqu'à présent, j'ai parlé de respiration. C'est un terme impropre, car il n'évoque que le fait de remplir et vider les poumons. En fait, il faut parler de ventilation.

En dehors de l'apport en oxygène, la ventilation, chez l'enfant, participe à ce que l'on appelle la pneumatisation de la face.

La respiration normale, ou physiologique, est une respiration naso-nasale. On inspire et expire par le nez. A l'inspiration, l'air est schématiquement, réchauffé. A l'expiration, l'air qui s'est chargé d'humidité participe à l'hydratation des muqueuses.

Lorsqu'un enfant a une respiration buccale, pour une raison quelconque, et qui peut être notamment de grosses amygdales ou végétations adénoïdes, une déviation importante de la cloison nasale, des cornets hypertrophiés, l'air circule moins ou pas du tout par le nez. Outre les risques d'angine etc, les conséquences sont multiples
- la pneumatisation de la face se fait peu, et mal, avec un hypo-développement des bases maxillaires, et donc une étroitesse de l'arcade supérieure et un manque de place pour les dents.
- Mise en place tardive des sinus frontaux et autres cellules de la base du crâne.
- Mais aussi des conséquences auxquelles on songe moins :
+ Mauvaise respiration nocturne, avec souvent ronflements, cette gène respiratoire perturbant la phase de sommeil profond, au cours de laquelle est sécrétée, notamment, l'hormone de croissance.
+ Mauvais " refroidissement " au niveau cérébral. En effet, le drainage veineux aboutit en quasi totalité au sinus caverneux, situé latéralement sur le sphénoïde, pour simplifier. Le cerveau consomme essentiellement des " sucres " dont la dégradation en ATP est exothermique. Et le cerveau est " enfermé " dans la boite crânienne. En cas de mauvaise ventilation naso-nasale, l'enfant a donc une température cérébrale augmentée par rapport à la normale.


On se retrouve donc face à un enfant qui respire bouche ouverte, qui a souvent un sommeil agité et qui ronfle, avec un hypo-développement staturo pondéral, face étroite et allongée, convexe, encombrement dentaire, narines étroites et pincées, avec une orientation plus antérieure.

3-3 Déglutition

Pendant la période d'allaitement, la déglutition, dite " infantile ", se fait par fermeture des lèvres, et interposition de la langue entre les maxillaires supérieur et inférieur.

Lors de la poussée des dents de lait, progressivement, la langue vient occuper au niveau des maxillaires l'espace qui lui reste au milieu des arcades dentaires. Elle contribue ainsi par la poussée qu'elle exerce sur la base osseuse au développement mandibulaire et maxillaire. En cours de déglutition, les dents entrent en contact, la langue se plaque au palais.

Si pour une raison quelconque, respiration, succion du pouce, etc. les arcades ne sont pas harmonieuses, individuellement, et entre elles, la langue doit s'interposer entre les dents pour réaliser " l'étanchéité ". Elle vient donc perturber d'autant la forme des arcades, et le positionnement des dents.

De plus, l'enfant en cours de la déglutition va contracter exagérément certains muscles peauciers, qui vont finir par devenir hyper toniques et influer sur la croissance, et sur le positionnement dentaire.

3-4 Mastication.

Lors du passage de l'état de repos à l'engrènement dentaire, le trajet de fermeture est rectiligne, et par rotation simple des articulations temporo-mandibulaires. Au cours de la mastication, la mandibule se déplace latéralement, en étant guidée par certaines surfaces dentaires, et notamment des canines.

Les mal positions dentaires entraînent des contacts prématurés (une seule dent ou groupe de dents au lieu de la totalité). Le système neuro-musculaire va s'adapter pour éviter cela. Il y a création " d'engrammes " non physiologiques, avec des tensions musculaires excessives.

La tête est en position de déséquilibre par rapport à la colonne vertébrale. Sa position est maintenue par tout un équilibre musculaire qui met en jeu les muscles masticatoires, mais aussi tous les muscles de la posture. De la sorte, on peut avoir une corrélation ascendante, ou descendante, entre des troubles posturaux, et/ou dentaires.

A titre d'exemple, j'ai pu constater sur un patient de 9 ans qui présentait à la radio du bassin, une bascule de 1,5 cm, qui se retrouvait au niveau des chevilles, que le fait de " désengrammer " sa position occlusale de repos en interposant des rouleaux salivaires au niveau des secteurs dentaires latéraux, supprimait au niveau des chevilles, et donc du bassin, cette différence de longueur de 1,5 cm. De la même façon, une patiente de 17 ans qui avait été traitée par le groupe CISCO, et dont le résultat final était considéré comme très bon, a fait une récidive en 3 ans. Le problème venait en fait d'un problème au genou droit qui n'avait pas été résolu, ni il faut l'avouer décelé lors du traitement orthodontique.

Les articulations temporo-mandibulaires travaillent en tandem, mais effectuent des mouvements différents. De ce fait, un fonction masticatoire déséquilibrée aboutira à une luxation des ménisques ( ceci concerne environ 20% d'une classe d'âge de 12 ans, pour atteindre près de 70% chez l'adulte), qui en fonction de sa gravité peut aboutir à des déboîtements, ou à l'inverse à des blocages des articulations.

3-5 Phonation.

La langue lors de la prononciation des phonèmes vient prendre des appuis sur le palais, les dents. Les malpositions peuvent donc gêner la prononciation.

De même une incompétence labiale, empêchera ou perturbera la prononciation des " labiales ".

Une respiration atypique, peut aussi jouer un rôle. Dans ce cas, un suivi orthophonique, s'il n'est pas accompagné d'un traitement orthodontique, sera plus long et difficile.

3-6 Notion de verrouillage.

Il faut considérer les rapports entre maxillaire et mandibule comme une relation entre couvercle et boîte. En effet, le maxillaire, et les dents supérieures viennent " entourer " la mandibule, et les dents inférieures, comme un couvercle vient fermer une boîte.

Une para fonction, qui va systématiquement modifier le profil maxillaire, que ce soit un problème respiratoire ( déficit de pneumatisation, qui va entraîner une étroitesse maxillaire), une déglutition atypique ( la langue ne vient pas, en appuyant sur le palais, jouer son rôle dans le développement transversal ), le succion du pouce qui va entraîner un désordre antéro-postérieur (dents " de lapin ", avec espace entre les deux arcades), etc. va également perturber le développement mandibulaire, qui va être freiné, si les rapports dentaires restent " normaux ", je veux dire par là dents du haut à l'extérieur des dents du bas, ou provoquer une occlusion inversée, uni, bi latérale, ou généralisée.

Ceci constitue un VERROUILLAGE de la croissance et du développement harmonieux. Il est absolument fondamental de lever ce verrouillage.

4- LES TRAITEMENTS PRECOCES.


4-1 Principes et objectifs.

En fait, je les ai déjà définis plus haut. Il s'agit de lever tous les freins au développement naturel et harmonieux des arcades dentaires, des os qui les soutiennent, et des groupes musculaires qui les font fonctionner. Tout ceci étant en rapport direct et étroit avec l'ensemble du corps. On ne répètera jamais assez que l'extrémité céphalique est en porte-à-faux par rapport à son axe de soutien, que les chaînes musculaires sont toutes interdépendantes, par les systèmes de régulation et de " feed-back " et que les rapports dentaires sont la seule relation de tissu dur à tissu dur de l'organisme. Que toute adaptation fonctionnelle se fera donc par l'intermédiaire de structures autres : muscles et articulations.

Dans ces traitements précoces, souvent ignorés ou décriés, on va rechercher ces équilibres fondamentaux, fonctionnels plus qu'esthétiques dans un premier temps, pour laisser s'exprimer les potentiels de développement NATURELS de l'organisme. Nous ne devons jamais oublier, en tant que thérapeutes, que nous devons œuvrer dans le sens de la nature, et non en essayant de la contrer, autant qu'il est possible. C'est à la fois une facilité (relative) de travail, et une option sur la stabilité du résultat.

4-2 Dispositifs de base.

Ce sont les dispositifs de déverrouillage de l'occlusion. Pour mémoire, " quad-helix " pour le maxillaire et " bi-helix " à la mandibule. Ce sont des appareillages fixes, discrets, dont le but est le " reformage " des arcades dentaires. Ils sont conçus pour ramener les dents sur une courbure idéale prédéterminée par le praticien en fonction des études radiologiques, sur moulages, et cliniques réalisées, individuellement, bien entendu, pour chaque patient. Ils agissent dans le sens transversal principalement. Ils interviennent également au niveau des dents support de l'occlusion, c'est à dire les premières molaires définitives, en normalisant leur position dans le sens vertical, et dans leur " rotation ", c'est à dire leur alignement par rapport à la courbure idéale. Ils vont libérer les potentiels de croissance, sans traumatisme comme peuvent le faire des " disjoncteurs ", ou plaques à vérins, qui agissent en fracturant le maxillaire au niveau de la suture médiane. La durée du traitement, haut et bas, est de l'ordre de 6 à 9 mois en moyenne. Ces appareillages sont parfaitement compatibles avec tous types de rééducation, et notamment l'orthophonie, qui est même favorisée parce que l'appareil détermine des zones " repère " pour le positionnement de la langue.

4-3 Les appareillages fonctionnels.

On aborde là un chapitre qui fâche. Ces appareillages sont en effet volumineux, et ont un aspect barbare. Ce qu'ils ne sont pas en réalité.

Leur but est, chez les jeunes patients, de supprimer les engrammes, ou schémas de fonctionnements neuro-musculaires existants, pour les remplacer par des engrammes physiologiques. Ils permettent de combattre les habitudes inconscientes, ou chez les enfants dont la maturation neuro-musculaire est insuffisante, de suppléer la rééducation volontaire et consciente. La durée de traitement va forcément être plus longue, mais est parallèle aux dispositifs de base. La COOPERATION du patient et de son entourage est primordiale. Ce sont dans la grande majorité des cas des appareillages portés à la maison, et la nuit. Ils ne nuisent donc que relativement peu au contexte relationnel de l'enfant.

4-4 Avantages et inconvénients des traitements précoces.

J'espère qu'a la suite de ce qui précède vous avez compris que les traitements précoces en orthodontie ont pour but de mettre en place un traitement étio-pathogénique des problèmes dans leur ensemble, et font intervenir la multi-disciplinarité : l'orthodontiste, l'orthophoniste, le posturologue, ou le kinésithérapeute, éventuellement le podologue. L'objectif est de résoudre les problèmes existants sans se limiter à la sphère orale, afin de créer, ou recréer, les conditions optimales de fonctionnement de l'organisme, en harmonie.

Les inconvénients résident essentiellement dans le fait que ce type de traitement nécessite un engagement total, non seulement du praticien, mais aussi du patient, et de son entourage. De plus, le traitement paraît plus long. En effet, des phases de surveillance et d'attente de croissance ( la " finition " ne se fait, dans tous les cas qu'en denture définitive) viennent s'interposer parmi les périodes de traitement actif.

D'un point de vue matériel, donc financier, ce type de traitement n'a pas une grande influence. Les périodes de surveillance, ou d'attente, sont remboursées par les organismes sociaux, sur la base d'un tarif dérisoire. Le but lucratif du choix de cette orientation thérapeutique est donc à exclure. En revanche, les avantages à long terme sont importants, avec notamment des taux de récidive plus faibles.

5- CONCLUSION

En guise de conclusion, je vais vous livrer mes orientations personnelles.

1) L'importance primordiale du diagnostic étio-pathogénique du trouble constaté, sans céder à la facilité de résoudre le seul problème esthétique, qui est dans l'immense majorité des cas, le motif de consultation.
2) Le devoir de clarté et d'information à propos du traitement afin d'obtenir la coopération entière et consciente du patient et de son entourage. D'ailleurs inscrit dans la loi sous le nom de " consentement éclairé du patient ".
3) La nécessité impérieuse d'un traitement multi-disciplinaire.